来源：核众 作者：龙斌（浙江省肿瘤医院核医学科、新疆阿克苏地区第一人民医院 影像中心副主任兼核医学科主任）；李晶 、谢德英 （新疆阿克苏地区第一人民医院核医学科）。 分化型甲状腺癌规范化的手术、131碘和TSH抑制治疗是三部曲。 这三部曲当中，每一部都有其不同的重要意义，正所谓海陆空立体协同作战。 三者之间各自的质量保障和相互协同，互相补台以取得患者的最佳获利是共同的目标。 有关甲状腺手术残留多寡，外科医生和核医学医生会有不同的考虑。 单纯从核医学医生角度当然是残留越少越好，但外科医生可能会有手术相关的诸多考虑。 作为核医学医生应主动适应临床医生的手术残留，让碘131治疗这一环节满足临床与患者的最大利益。 我们收到两份有关科普文章一起发表，希望能得到有关医生的思考和讨论。 我们都知道，分化型甲状腺癌规范化治疗是甲状腺手术、131碘治疗和促甲状腺激素抑制治疗。 外科手术切除甲状腺的范围对后续131碘治疗的疗效有着决定性的影响，我们习惯性的认为甲状腺切除得越干净对131碘治疗越有利，但真相果真如此吗？ 全甲状腺切除术不是真正意义上的“全切” “为什么我的甲状腺全部切除了还有残留？” 这是核医学科医生经常会被患者或家属问到的一个问题， 究其缘由，是因为绝大多数患者在术后131碘治疗后行全身显像时发现位于甲状腺切除的部位仍有不同程度的131碘摄取（小黑点即为残留的甲状腺组织，如下图）， 而这些残留的甲状腺组织在其他影像学检查上（如超声、CT等）是无法肉眼识别的。 要回答这个问题，我们不得不从源头说起。 目前，关于甲状腺的手术切除方式有多种，如部分切除、大部分切除、次全切除、近全切除等， 但对于甲状腺癌手术方式只有两种：单侧甲状腺腺叶及峡部切除、全甲状腺切除。 对于前者手术方式一般适用于肿瘤复发低危人群，术后以随访复查为主，而131碘治疗也因甲状腺残留过多被列为相对禁忌证， 对于复发和转移的中高危人群，往往推荐选择后者。 所谓全甲状腺切除即外科医生手术时切除所有肉眼可见的甲状腺组织， 但我们要知道，甲状腺有两层被膜，内层是甲状腺固有被膜，外层是甲状腺外科被膜， 两层之间有甲状腺的血管、淋巴管、神经和甲状旁腺， 为了保护好这些重要组织、尽可能减少术后的并发症，外科医生手术时会或多或少保留少量的被膜组织， 这就是术后甲状腺残留的根源，也是我们常在131碘全身显像时看到的“小黑点”的原因， 所以全甲状腺切除术做到了解剖学上的全切，而术后131碘治疗达到了功能学上的全切，也是真正意义上的“全切”。 残留一点正常甲状腺组织更好 “以患者为中心”的治疗理念是永恒不变的主题，其核心在于学会取舍与利弊权衡，患了甲状腺癌最好先采用手术的方式切除它，但留一点正常的甲状腺组织也挺好的。 其原因有二： 一是减少外科手术的并发症： 我们在前面提起过甲状腺两层被膜间有重要的神经和甲状旁腺组织， 它们主要作用之一是控制着人的发音和调节人体的钙磷水平， 所以在手术时有时不得不保留神经和甲状旁腺周围的少许甲状腺组织， 从而避免因损伤而导致声音嘶哑低沉、饮水呛咳、手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦等并发症的发生，这便是取舍与利弊最好的诠释。 二是更有利于后续131碘治疗： 一个容易被我们所忽视的常识就是131碘进入残留的甲状腺后会发挥一种叫“交叉火力”效应。 简言之就是131碘进入甲状腺组织后，中心部位接受到周边腺体发出的用于治疗的射线照射，导致残留甲状腺组织吸收到的射线能量不均匀，从而使腺体中心部位所吸收的能量大于腺体外周。 若残留一定的甲状腺组织，更有利于131碘发挥其“交叉火力”效应，达到彻底清除残留甲状腺的功效， 反之，清除的效果就未必尽如人意， 比如有一个同心圆靶，若我们从远处四周射击容易射中，而当同心圆变成一个点时，我们射中的几率就会大大下降，这就是为什么说留一点甲状腺组织更利于后续131碘治疗的原因所在。 综上所述，甲状腺癌131碘治疗前不必过多纠结于甲状腺是否切除干净， 通过多学科团队协作，在保证肿瘤切除完全的情况下，残留一点正常的甲状腺组织，避免术后的并发症，同时让131碘发挥最大的治疗效果，从而达到根除肿瘤的目的，这才是医者心术的最佳体现。
